10/23(日)新宿 婚活パーティー

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携帯電話のメールアドレスの場合には、パソコンからの返信を拒否しない設定にするか、
ドメイン指定cuore-omiai.comで、送受信解除をしておいてください。または、迷惑メールの設定を確認してください。
※auの携帯電話の方は、購入時にパソコンメールの受信拒否設定がされていますのでご注意ください

メールアドレスを入力してください。
（半角英数字）

確認のため、もう一度入力してください。

お電話番号を入力してください。

郵便番号

東京都 神奈川県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 ***** 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 ***** 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 ***** 新潟県 富山県 石川県 福井県 ***** 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 ***** 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 ***** 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 ***** 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

市区町村

それ以降のご住所

※「特になし」はお受付けできません。

cm

kg

その他（例）姉、長女、次男など）

※いずれかに該当する場合は、いくつでもお選びいただけます。
※その他を選択された場合には詳細をお書きください。

高校卒業 専門学校卒業 高専卒業 短大卒業 大学卒業 大学院卒業

※男性は定職のある方のみご参加いただけます。
※男性は派遣・契約社員・アルバイトの方はご参加いただけません。
家事手伝い（女性のみ選択可） パート・アルバイト（女性のみ選択可） 派遣・契約社員（女性のみ選択可） 会社員 公務員 自営業 会社役員 医師 弁護士 　

その他

※教師、保母さん、看護師さんなどは人気の職業です。その他にご記入ください。
家事手伝い（女性のみ選択可） 公的機関 不動産・建設・設備 メーカー 金融・保険 IT・通信・インターネット 流通・小売・フード 運輸・交通・物流・倉庫 環境・エネルギー マスコミ・広告・デザイン コンサルティング

その他

※男性は定収入のある方のみご参加いただけます
100万円以下(女性のみ選択可) 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1500 2000 　 万円以上

初婚（婚暦なし） 再婚（生別） 再婚（死別）

0人 1人 2人 3人 4人 5人以上

※お顔が確認できるお写真のデータまたは、携帯電話で撮影したお写真をお送りください。クオーレ会員プロフィール作成に使用いたします。

※運転免許証、住基カード、マイナンバーカードなど顔写真とお名前、生年月日、住所が同時に確認できるものを携帯電話で撮影したお写真をお送りください。

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私は本同意書に記載の内容を理解し、同意します。
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